Bireysel Sağlık Sigortası
Sağlık sigortası poliçelerinde yer alan terimler aşağıdaki şekilde tanımlanabilir:Ayakta tedavi giderleri:
Sigortalıların hastanede yatmasını gerektirmeden yapılan tedavileri içeren teminatların toplu adıdır. Bu teminat sigorta şirketlerinin ürünlerinde 2 türlü sunulabilmektedir. Bazı şirketlerde; doktor muayene giderleri teminatı, ilaç giderleri teminatı, röntgen giderleri teminatı, fizik tedavi giderleri teminatı v.b. gibi her bir teminat ayrı ayrı sunulmakta ve limitlendirilmektedir. Bu tür sağlık sigortalarında kişiler istedikleri (alınması zorunlu 1-2 teminat dışında) ayakta tedavi teminatlarını seçebilmektedir. Bazı şirketlerde ise; ayakta tedavi giderleri adı altında tek bir teminat sunulmakta, bu teminat limitlendirilebilmekte veya limitsiz olarak verilebilmektedir.
Yatarak tedavi giderleri:
Sigortalıların hastanede yatarak tedavi edilmesi gereken ve en az 24 saat hastanede kalmalarını gerektiren her türlü sağlık gideri bu teminattan karşılanır. Tıbben gerekmediği halde sigortalının hastaneye yatırılarak tedavi edilmesi kapsam haricindedir. Bazı şirketlerde; ameliyat giderleri teminatı, hastane oda ve yemek giderleri teminatı, refakatçi giderleri teminatı, hastane tedavi giderleri teminatı v.b. gibi her bir teminat ayrı ayrı sunulmakta ve limitlendirilmektedir. Bu tür sağlık sigortalarında kişiler istedikleri (alınması zorunlu 1-2 teminat dışında) yatarak tedavi teminatlarını seçebilmektedir. Bazı şirketlerde ise; yatarak tedavi giderleri adı altında tek bir teminat sunulmakta, bu teminat limitlendirilebilmekte veya limitsiz olarak verilebilmektedir.
Ek teminatlar:
Sigorta poliçelerinde sunulan ana teminatların yanısıra sigortalı adaylarının isteğine bağlı olarak ve ek prim vermek kaydıyla poliçesine ilave edilebilen teminatlar söz konusu olabilmektedir. Bu teminatları poliçeye ilave ettirmek veya çıkarmak tamamen kişilerin insiyatifindedir. Örneğin; check up giderleri, yurtdışı tedavi giderleri, doğum giderleri (bu teminat bazı şirketlerde seçmeli olmayıp her sigortalıya sunulmaktadır), ferdi kaza teminatı, v.b.
Anlaşmalı kurumlar:
Sağlık sigortası poliçesinin alındığı sigorta şirketi, sigortalılarının yatarak veya ayakta tedavi giderleri söz konusu olduğunda meydana gelen masrafı sağlık kuruluşları ile anlaşma yapmak suretiyle direkt olarak sağlık kuruluşuna ödeyebilmekte, böylece sigortalılar rahatsızlandığında maddi konularla ilgilenmemektedir. Sigorta şirketleriyle hastaneler arasındaki anlaşmalar sadece yatarak tedavi giderlerini, sadece ayakta tedavi giderlerini veya her ikisini de kapsayabilmektedir.
Hasarsızlık indirimi ve hasarlılık ek primi:
Sağlık sigortalarında sigorta şirketleri sigortalılarının poliçe yenileme tarihlerinde o poliçe yılında kişiye ödedikleri giderleri, onlardan aldıkları prime oranlarlar (hasar/prim oranı) ve sonuç en fazla %80 veya altında çıktığında sigortalılarının bir sonraki yıl priminde belli oranlarda indirim yapabilirler.
Poliçenin yenileme tarihi geldiğinde sigortalının hasar/prim oranı %100 veya üzerinde ise, sigorta şirketleri sigortalının bir sonraki yıl priminde belli oranlarda ek prim talep edebilirler.
Doğum teminatı:
Sigortalı adayları ek bir prim ödemek kaydıyla poliçelerine doğum teminatı da ilave edebilirler (sigorta şirketlerinin doğum ek teminatı sunması veya doğum teminatını tüm sigortalılarına otomatik olarak vermemesi kaydıyla).
Doğum teminatı; hamileliğin başlangıcı, poliçenin başlangıcından en az 3 ay sonra olursa (bu süre şirketlere göre değişebiliyor) devreye girmektedir.
Sağlık sigortalarında en çok dikkat edilmesi gereken hususların başında; geçmişten gelen rahatsızlıkların mevcut olup olmamasına ve rahatsızlığın içeriğine göre şirketlerin teknik departmanlarının değerlendirme yapmalarıdır. Bu konuda sigortalı adayları, başvuru aşamasında varsa geçmişte varolan veya halen devam eden rahatsızlıklarını ayrıntılı olarak beyan etmeli, hatta başvurduğu sırada teşhisi konmamış şikayetini veya rahatsızlık belirtisini de ayrıntılı olarak yazmalıdır. Sigorta şirketleri ellerindeki tüm bilgiler doğrultusunda sigortalı adayını;
a) tamamen sağlıklı kabul ederek sigortalar,
veya
b) mevcut rahatsızlıklarına belli bir süre istisna koyar, o tarihten itibaren ortaya çıkabilecek diğer rahatsızlıklarını teminat altına alır,
veya
c) mevcut rahatsızlıklarına belli bir yüzdede ek prim talep eder ve oluşabilecek giderlerini karşılar, o tarihten itibaren ortaya çıkabilecek diğer rahatsızlıklarını teminat altına alır,
veya
d) fazla riskli bulduğu için reddeder.
Tüm sigorta branşlarında olduğu gibi sağlık sigortalarında da iyi niyet esası temeldir. Sigortalı adayları ne ölçüde gerçekçi beyanda bulunursa, sigorta şirketleri de o ölçüde teminat verebilmek için çaba sarfetmektedirler. İyi niyet esasının bozulduğu, sigortalı adaylarının yanlış veya eksik beyan verdiğinin tespit edildiği durumlarda, sigorta şirketleri giderleri reddetmeye, mevcut poliçeyi gün esasına göre iptal etmeye ve o güne kadar hakettiği primleri tahsil etmeye hak kazanır.